استمارة لعلاج الرطوبة وآلام المفاصل _________________________________________________ الاسـم: العمــر: المهنـة: السكن: الهاتـف: _________________________________________________ الفترة الزمنية التي كان يعاني منها المريض قبل الاطلاع على هذه الاستمارة سنة: شهر: أسبوع: _________________________________________________ الرجاء الإجابة علي هذه الأسئلة بنعم أو لا: س1:هل زرت أخصائي بخصوص هذا المرض؟ الإجابة: س2: هل أجريت ترسيب للرطوبة؟ الإجابة: س3: هل لديك آلام بالركبة؟ الإجابة: س4: هل لديك آلام بالقدم؟ الإجابة: س5: هل لديك التهاب بعضلات أو أعصاب الجسم؟ الإجابة: س6: هل لديك ورم بالمفاصل؟ الإجابة: س7: هل لديك ألم بمفاصل الأيدي؟ الإجابة: س8: هل لديك آلام بأسفل الظهر؟ الإجابة: س9: هل لديك ألم بأسفل العنق؟ الإجابة: س10: هل لديك كسل أو فتور عام؟ الإجابة: س11: هل لديك أمراض أخرى او أية ملاحظات؟ الإجابة: _________________________________________________

 

الاســـم
البريد الالكتروني
رقم الهاتـف
رقم الفاكـس