استمارة لعلاج البروستاتا _________________________________________________ الاسـم: العمــر: المهنـة: السكن: الهاتـف: _________________________________________________ الفترة الزمنية التي كان يعاني منها المريض قبل الاطلاع على هذه الاستمارة سنة: شهر: أسبوع: _________________________________________________ الرجاء الإجابة علي هذه الأسئلة بنعم أو لا: س1: هل زرت أخصائي بخصوص هذا المرض؟ الإجابة: س2: هل يوجد التهاب بالبروستاتا؟ الإجابة: س3: هل يوجد تضخم بالبروستاتا؟ الإجابة: س4: هل يوجد تلف بالبروستاتا؟ الإجابة: س5: هل يوجد تبول كثير أثناء الليل؟ الإجابة: س6: هل توجد سخانة في البول أو تقطعه؟ الإجابة: س7: هل تتعرض إلى حبس بول؟ الإجابة: س8: هل توجد آلام بعضلات الفخذين؟ الإجابة: س9: هل يوجد إمساك؟ الإجابة: س10: هل يوجد فتور؟ الإجابة: _________________________________________________

 

الاســـم
البريد الالكتروني
رقم الهاتـف
رقم الفاكـس